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Patienteninformation & Vorbereitung

AUFKLÄRUNGSBÖGEN & VERHALTENSHINWEISE

Transparenz und medizinische Sicherheit stehen in unserer Privatpraxis an erster Stelle. Hier können Sie die ärztlichen Aufklärungsbögen bereits vor Ihrem Termin in Ruhe durchlesen oder direkt als DIN-A4-Dokument ausdrucken.

Hinweis für Ihren Praxisbesuch: Das persönliche Aufklärungsgespräch mit Andrej Miller (Facharzt für Innere Medizin) findet selbstverständlich immer vor Behandlungsbeginn in der Praxis statt.
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Optional vor dem Druck eintragen:
Andrej Miller Facharzt für Innere Medizin
Plautstraße 26 / 1. OG, 04179 Leipzig
Tel: 0172 2790430 | E-Mail: docmiller-leipzig@outlook.de
Patient/in: __________________________
Geb.-Datum: __________________
Datum:

Ärztlicher Aufklärungsbogen

Patienteninformation, Behandlungsablauf, Risiken & Verhaltenshinweise

1. Wirkprinzip & Behandlungsablauf

2. Vorbereitung & Verhalten vor der Behandlung

    3. Nachsorge & Verhalten nach der Behandlung

      4. Mögliche Nebenwirkungen & Komplikationen

        5. Gegenanzeigen (Kontraindikationen)

        Privatpraxis Andrej Miller – Facharzt für Innere Medizin, Leipzig Seite 1 von 2 (Ärztliche Aufklärung)
        Andrej Miller – Facharzt für Innere Medizin Anamnese & Einwilligungserklärung zum Aufklärungsbogen:
        Patient/in: __________________________

        6. Medizinischer Anamnesebogen (Gesundheitsfragen)

        Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen sorgfältig, damit wir Ihre Behandlung maximal sicher planen können:

        Gesundheitsfrage / Medizinische Vorgeschichte Ja Nein

        7. Ergänzende Angaben (Medikamente, Allergien, Vorbehandlungen) & Ärztliche Anmerkungen

        Bitte hier notieren (oder im Arztgespräch ergänzen):

        8. Wirtschaftliche Aufklärung (Privatärztliche Abrechnung nach GOÄ)

        Ästhetische Behandlungen ohne zwingende medizinische Indikation (Verlangensleistungen nach ICD-10: Z41.1 G) sind keine Heilbehandlungen im Sinne des § 4 Nr. 14a UStG. Die Abrechnung erfolgt privatärztlich nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) zuzüglich der gesetzlichen Umsatzsteuer von 19 %. Eine Erstattung durch gesetzliche Krankenkassen oder private Krankenversicherungen erfolgt nicht.

        Einwilligungserklärung der Patientin / des Patienten:

        Ich habe diesen Aufklärungsbogen vollständig gelesen und verstanden. In einem persönlichen Aufklärungsgespräch mit Herrn Andrej Miller (Facharzt für Innere Medizin) wurde ich ausführlich über das geplante Verfahren, Behandlungsalternativen, den Heilungsverlauf, die Nachsorge sowie über mögliche Risiken und Nebenwirkungen informiert.

        Ich hatte ausreichend Gelegenheit, alle mir wichtigen Fragen zu stellen; diese wurden vollständig und verständlich beantwortet. Mir ist bekannt, dass in der Medizin kein bestimmtes ästhetisches Endergebnis garantiert werden kann. Ich willige hiermit nach reiflicher Überlegung in die geplante Behandlung ein.

        Leipzig, den _______________________
        Unterschrift Patient/in
        Leipzig, den _______________________
        Andrej Miller (Facharzt für Innere Medizin)
        Privatpraxis Andrej Miller – Plautstraße 26 / 1. OG, 04179 Leipzig Seite 2 von 2 (Anamnese & Einwilligung)